40.000 kwetsbare ouderen. Ruim 500.000 mensen met minimaal één chronische aandoening: het inrichten van de zorg die morgen nodig is, vraagt om een flinke omslag. Zowel in de werkwijze binnen zorgorganisaties, het samenwerken in de zorgketen en het leven van mensen die zorg nodig hebben.
Regioplatform Noord-Holland levert een bijdrage aan die omslag, via verbinding en concrete projecten, gericht op samenwerken, digitaliseren, standaardiseren en innoveren. Drie ziekenhuizen, vier huisartsenorganisaties en vijf VVT-organisaties werken gezamenlijk aan mogelijkheden om de zorg voor inwoners in de regio’s Noord-Holland Noord en Zaanstreek Waterland ook in de toekomst toegankelijk te houden.
Kerncijfers
In totaal wonen ongeveer 40.000 kwetsbare ouderen in het werkgebied van het Regioplatform, 18.000 in Zaanstreek Waterland en 21.000 in Noord Holland Noord. Zij doen vaker een beroep op meerdere partijen in de (acute) zorg en verblijven ook langer in de keten van de (acute) zorg.
Kwetsbare ouderen:
- bezoeken 3x zo vaak huisarts,
- hebben 5 x hogere zorguitgaven als niet-kwetsbare ouderen.
Bovendien hebben zij:
- veel hart- en vaatziekten, COPD, diabetes
- de hoogste uitgaven voor ziekenhuis en wijkverpleging.
Het aantal mensen met minimaal één chronische aandoening stijgt: in Noord Holland Noord van ongeveer 81,5% naar 83,5%.
| Project | Regio |
|---|---|
| Regioplatform Noord-Holland | Noord-Holland Noord en Zaanstreek Waterland |
Waar richt de coalitie zich op?
Regioplatform Noord-Holland richt zich op de digitale uitwisseling van patiëntgegevens, centrale transmurale monitoring en regionaal capaciteitsmanagement om het aanbod zo goed mogelijk af te stemmen op de zorgvraag. Dat is vertaald naar drie thema’s:
- Triage & Transfer: bestaande capaciteit in de regio optimaal benutten door patiënt zo goed en snel mogelijk de juiste zorg op de juiste plek te bieden. Dit doen we door procesoptimalisatie (verbeteren in- door- en uitstroom) en door regionaal capaciteitsmanagement.
- Zorg Dichtbij: alle digitale zorg en monitoring voor de regio contracteren en inrichten bij één Zorgservice Centrale & zorg zoveel mogelijk in de thuissituatie bieden, met regie bij de patiënt. De schaarse zorgcapaciteit wordt zo ingezet, dat patiënten kwalitatief goede zorg blijven krijgen.
- Netwerkzorg: informatie voor ketenpartners inzichtelijk maken in een regionaal netwerkdossier & uniforme regionale, transmurale werkprocessen ontwerpen. Hierdoor kan een patiënt naadloos passende zorg krijgen in de gehele keten en meer regie voeren.
Regioplatform programma: nu samen werken aan de zorg die morgen nodig is
| Thema | Onderdeel | Wat |
|---|---|---|
| Triage en Transfer | Ketenoptimalisatie | Optimalisatie van werkprocessen: in-, door- en uitstroom in de keten. Vier deelprojecten: verbeteringen in het ontslagproces door Medisch Klaar Datum (MKD), overdrachten gereed bij ontslag, medicatiebeheer bij ontslag en flexibiliseren van opnamemogelijkheden in VVT-instellingen. |
| Triage en Transfer | Capaciteitsmanagement ketenbreed | Met regionaal capaciteitsmanagement beter benutten van het zorgaanbod, waarbij je structureel zorgaanbod en zorgvraag over de keten voor de regio op elkaar afstemt. |
| Zorg Dichtbij | Digitale Zorg Dichtbij | Transmurale thuismonitoring bieden voor mensen met chronische aandoeningen en voor kwetsbare ouderen. |
| Zorg Dichtbij | Hospital@Home | Zorg zoveel mogelijk in de thuissituatie bieden, met regie bij de patiënt. |
| Netwerkzorg | Proefopstelling Netwerkdossier | Informatie inzichtelijk maken in een ‘viewer’ voor patiënten en zorgverleners in het zorgnetwerk van een patiënt. |
| Netwerkzorg | Proactieve Zorgplanning (PZP) | Ontwikkelen van een gedragen, eenduidige werkwijze voor proactieve zorgplanning (PZP). |
Hoe gaan we dit doen?
De aanpak van Regioplatform is praktisch en concreet. We denken vanuit het perspectief van inwoners. Hendrik, de personificatie van de doelgroep kwetsbare ouderen, helpt daarbij. Binnen ieder project willen we antwoord op de vraag: “Wat kan dit betekenen voor mensen zoals Hendrik?”
Wat het programma van Regioplatform kan betekenen voor mensen zoals Hendrik
Dit is Hendrik. Hij woont in De Rijp. Sinds twee jaar is hij weduwnaar, zijn dochter woont in Amsterdam. Hendrik heeft COPD, hartfalen en is op leeftijd. Hij kan huishoudelijke taken niet goed uitvoeren, kookt nauwelijks nog. Hij is snel duizelig en er is kans op vallen.
- Triage & Transfer. Sneller passende zorg op de juiste plek: goede samenwerking tussen huisarts, ziekenhuis en ouderenzorg, en juiste kennis over kwetsbare ouderen bij een (acute) zorgvraag, voorkomt onnodige ziekenhuisopname. Hierdoor kan Hendrik sneller naar een herstelplek of huis.
- Zorg Dichtbij. Centrale monitoring: een centrale plek waar monitoring gedaan wordt, van gezondheidsmetingen, valdetectie, alarmering, beeldzorg.
- Zorg Dichtbij. Zorg thuis: wanneer Hendrik teveel vocht vasthoudt, hoeft hij niet naar het ziekenhuis, maar krijgt hij in zijn vertrouwde omgeving medicijnen toegediend via een infuus.
- Netwerkzorg. Inzicht in patiëntinformatie: doordat de zorgverleners de wensen van Hendrik kennen over zijn laatste levensfase, krijgt hij de zorg die hij wil, en geen ongewenste zorg.